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・歯がぐらぐらする・歯ぐきが痛い・血が出る
・詰め物・被せ物が取れた・壊れた
・入れ歯を作りたい・入れ歯の調整をしたい
・歯石を取りたい・歯科検診を受けたい
・インプラント治療・相談をしたい。
・矯正治療・相談をしたい
・ホワイトニングをしたい
・口腔がん検診を受けたい。
・その他(下記に症状を記載してください)
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診療希望日 平 日:09:30~18:30 土曜日:10:00~16:30 休診日:日・祭日
第一希望: 月  日 時間
第二希望: 月  日 時間
第三希望: 月  日 時間
備考

※返信にお時間を頂く場合がございます。お急ぎの方はお電話にてお問合せ下さい。
※当クリニックより返信が無い場合、お手数ではございますが、お電話にてお問合せ下さい。
※メールにてご希望の時間帯に予約が取れなかった場合、お電話で予約していただく事がございます。

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問診表をご記入ください

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